מסע הלפרוסקופיה, שהגיע כעת לחתך בודד ולניתוח רובוטי, החל במסע שלנו למצוא דרכים להפחית תחלואה כירורגית. מאז שננקטו צעדים ראשונים אלה, ניתוח גינקולוגי באמצעות טכניקות זעיר פולשניות המשיך להשתנות במהירות. עם עיצוב ממוחשב ותכונות בטיחות הנשלטות על ידי מיקרו-שבבים, מנתחים לפרוסקופיים תלויים בציוד וצריכים להבין את הפונקציות האלקטרו-מכניות של המכשירים. בסביבה המשתנה ללא הרף, הבנת המאפיינים של מכשירים כירורגיים נפוצים היא קריטית. ציוד חיוני לכל פרוצדורה לפרוסקופית כולל: אנדוסקופ, מצלמה, מקור אור, מוניטור וידאו, מתנפח, טרוקר ומכשירים כירורגיים. עם זאת, ישנן וריאציות רבות של כל אחד.
חד פעמי או לשימוש חוזר?
העלות-תועלת של מכשירים חד פעמיים לעומת מכשירים לשימוש חוזר היא נושא לוויכוח. בחירת המכשיר היא רב-גורמית ותלויה בפונקציונליות, מהימנות ובעלות. לכן, ברוב ההליכים הלפרוסקופיים, נעשה שימוש בשילוב של מכשירים חד פעמיים ורב-פעמיים. בדרך כלל נעשה שימוש בטרוקרים ומספריים חד פעמיים, בעוד שמכשירים לשימוש חוזר יכולים להיות תפסים, מרית/ווים לקרישה ומניעי מחטים. מכשירים לפרוסקופיים נפוצים מתוארים להלן.
מניפולטור רחם
אלו מאפשרים מיקום רחם ומגדילים את חלל הניתוח. ישנם מספר מניפולטורים לרחם לבחירה - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi ו- Clearview® (Endopath). חלקם ניתנים לשימוש חוזר וחלקם חד פעמיים. רובם מגיעים עם תעלה לביצוע צינורות צבע; עם זאת, חלקם (כגון Hulka tenaculum ו- Pelosi) חסרים את הערוץ הזה. עם 210˚, ל-Clearview יש את טווח התנועה הגדול ביותר במישור הקדמי לאחור. הצירים של Hulka tenaculum, Spackman, וכהן הם ישרים, מה שמפריע לטווח התנועה שלהם ומגביל את השימוש בהם בהליכים לפרוסקופיים מתקדמים. 2
איור 1. שרוולים או צווארונים של טרוקר במרקמים שונים.
מחט וורס
זוהי מחט שתוכננה במיוחד עם מחט פנימית קהה קפיצית ומחט חיצונית חדה להשגת pneumoperitoneum בעת ביצוע לפרוסקופיה סגורה. זה זמין בצורה חד פעמית וניתנת לשימוש חוזר באורך 12 ס"מ או 15 ס"מ.
רוב הפציעות בהליכים זעיר פולשניים קשורות להחדרת יציאה ראשונית, מה שמוביל לוויכוח בלתי פתיר לגבי היתרונות של טכניקות גישה שונות (פתוחה, סגורה או גישה ישירה). אין ראיות לכך שכל טכניקה בודדת טובה יותר במניעת סיבוכים עיקריים של כלי הדם או הקרביים, אם כי בגישה סגורה יש סיכון גבוה יותר לכישלון. סקירת Cochrane האחרונה הגיעה למסקנה שגישה ישירה לכלי דם טומנת בחובה סיכון נמוך יותר לפציעה בהשוואה לשימוש במחט של ורס. 3
טרוקאר/קנולה
אלה משמשים ליצירת תעלות קטנות דרך דופן הבטן וזמינות במרקמים שונים (ראה איור 1). טרוקרים חד פעמיים וניתנים לשימוש חוזר זמינים במגוון גדלים וחולקים את החלקים המשותפים הבאים:
הקצה החד חותך נתיב גישה דרך דופן הבטן, בעוד הקצה הקהה מושך רקמה זו מזו כדי לקבל גישה לחלל הצפק.
שרוול: הוא ערוץ העבודה. שרוול הטרוקר או הצווארון יכולים להיות בעלי מרקם על פני השטח החיצוניים של הטרוקר כדי לסייע בהצמדתו לדופן הבטן. לחלקם יש בלון פנימי מתנפח וטבעת פלסטיק/גומי בקצה שלהם כדי לספק קיבוע.
שסתומים: מערכות שסתומים שונות מונעות דליפות טרוקר ומאפשרות הכנסת מכשירים.
יציאה צדדית: לטרוקרים רבים יש יציאה צדדית שיכולה לשמש לניפוח או פליטה.
לפרוסקופיה
טלסקופים המשמשים ללפרוסקופיה משתנים בגודלם בין 2 מ"מ ל-12 מ"מ. הגודל של 10 מ"מ הוא הגודל הנפוץ ביותר בגינקולוגיה. כמו היסטרוסקופ, ניתן לצפות בלפרוסקופ מ-0˚, 30˚ או 45˚. בטווח הפזילה, קו הראייה מופנה הרחק מחיבור מקור האור. טלסקופ 0˚ מספק מבט קדמי התואם את הגישה הטבעית ומועדף על ידי רוב הגינקולוגים. זה שימושי אם עוזרים פחות מנוסים זמינים. מסתובב טלסקופ 30˚ להרחבת שדה הראייה, טוב למצבים מורכבים. אנדוסקופ 45˚ שימושי בלפרוסקופיה של חתך יחיד אך אינו שכיח. לכל לפרוסקופ יש מספר חרוט על העינית המציין את זווית הצפייה.
איור 2. סדרה של תפסנים.
גודל המכשיר
הקוטר הנפוץ ביותר של מכשירים לפרוסקופיים הוא 5 מ"מ, אך הם נעים בין 2-12 מ"מ. פירי מכשירים בעלי קטרים צרים יותר (פחות מ-5 מ"מ) הם פחות קשיחים ולכן גמישים יותר ופחות שבירים מאשר גרסאות רחבות יותר. אורך המכשירים הסטנדרטיים נע בין 34-37 ס"מ. עבור חולים שמנים או לפרוסקופיה באתר יחיד, המכשירים באורך 45 ס"מ שימושיים.
ציוד שאינו אנרגיה
רוב המכשירים הלפרוסקופיים מציעים רק ארבע דרגות של חופש תנועה: פנימה/חוצה, למעלה/למטה, שמאלה/ימינה וסיבוב. כמו כן, מכשירים מסוימים הנקראים מכשירים מפרקים/מסתובים מציעים זוויות בקצותיהם, אשר שימושיות במיוחד לטריאנגולציה בעת ביצוע לפרוסקופיה של חתך יחיד. 4
לאוחזים ומספריים יש בדרך כלל נדן מבודד, מכשיר עבודה מרכזי, ידית ויכולת לסובב את קצה העבודה.
ידית הלולאה דומה לידית הלולאה המסורתית ברוב מחזיקי המחט המשמשים בניתוח פתוח. הם יכולים להיות בקו או בזווית של 90 מעלות לציר העבודה. כמה ידיות נופלות ביניהן:
אחיזת האקדח מאפשרת שילוב של מספר פונקציות; ו
הידית הקואקסיאלית נמצאת על ציר המכשיר.
לידיות יש סוגים שונים של ראצ'ים המספקים מנגנון נעילה.
בדרך כלל משתמשים במספריים עם קצוות מעוקלים הדומים לזה של מצנבאום. ניתן לחבר את רוב המספריים האנדוסקופיים גם למכשירים אלקטרו-כירורגיים. מספריים מיוצרים עם טיפים שונים.
לסתות אחיזה (ראה איור 2) יכולות להיות חד פעמיות (לסת קבועה אחת ולסת מפרקת אחת) או פעולה כפולה (שתי הלסתות מפרקיות). לסתות בפעולה אחת נסגרות בכוח רב יותר, אידיאלי עבור מכשירים כגון מנעשי מחטים. הפעולה הכפולה פותחת את הלסתות לרחבה יותר כך שהן מתאימות יותר ככלי נתיחה. קיימות גרסאות תפסן רבות, עם תכונות פני שטח שונות בחלק הפנימי של הלסתות, בהתאם לשימוש המיועד:
טראומה: משונן עמוק או מחודד לאחיזה איתנה.
לא טראומטי: משונן דק לטיפול עדין.
כמו כן, הטנקולה הלפרוסקופית זמינה גם עם לסתות עם שיניים בודדות וכפולות.
ישנם מספר סוגים של מפעילי מחטים זמינים, והבחירה תלויה במידה רבה בהעדפת המנתח. הלסת התחתונה מעוקלת או ישרה. בדרך כלל יש להם משטחי אחיזה שטוחים או משוננים דק המאפשרים להם לתפוס מחטים מכל הכיוונים. למחזיקי מחט מסוימים (המכונים איפוס עצמי) יש חריטה בצורת כיפה בלסתות המכוונות אוטומטית את המחט בכיוון אנכי, מה שמקל על אחיזת המחט. עם זאת, הזחה יכולה להקשות אם צריך להעמיס את המחט בזווית אלכסונית. כפי שצוין קודם לכן, נהגי מחטים מגיעים גם בסוגים שונים של ידיות (למשל אחיזת אצבע, אחיזת כף יד, אחיזת אקדח).
ברגי שרירנים הם בצורת בדיקה עם קצה חולץ פקקים. הם משמשים לעתים קרובות במהלך כריתת שריר השריר.
משקה יניקה הוא מכשיר רב תכליתי. רובם משתמשים בשסתומי צופר, אבל חלקם משתמשים בשסתומי החלקה. ניתן להפעיל מערכות השקיה במנגנונים שונים, לרבות שקיות לחץ או משאבות. ניתן לשאוב את האומנטום, החצוצרות או המעי על ידי בדיקת היניקה, ויש לשחרר את הרקמה המחוברת בזהירות ובעדינות.
מחט השאיבה היא מחט בגודל 16/22 המשמשת לשאיבת והזרקת נוזלים.
ישנם שני סוגים של קשרים לבחירה: סגורים ופתוחים. לשניהם יש את היתרונות והחסרונות שלהם.
מכשיר אנרגיה
מקורות האנרגיה כוללים ציוד מונופולרי, דו-קוטבי, דו-קוטבי מתקדם, הרמוני, שילוב וציוד גריסה. התקנים מונופולאריים משמשים בדרך כלל לחתך את השרוול הנרתיק במהלך אבלציה של אנדומטריוזיס וכריתת רחם לפרוסקופית. ניתן להשתמש בסוגים שונים של ווים ומריתים מונופולאריים, ולרוב המספריים יש חיבורים לחיבור מובילים מונופולאריים.
מכשירים דו-קוטביים מכילים צורת גל מתמשכת של זרם חשמלי בין הלסתות, ובכך מפחיתים את הסיכוי לפגיעה ברקמה סמוכת. הם משיגים איטום רקמות והמוסטזיס באמצעות קרישה תרמית, למרות שאין להם יכולת חיתוך. המכשיר הדו-קוטבי הקלאסי הוא המלקחיים הדו-קוטביים של קלפינגר. ישנם כיום מספר סוגים של מכשירים דו-קוטביים, שרבים מהם הם צורות אחיזה. 5
הפיתוח הכירורגי של מכשירי אנרגיה, במיוחד בעלי יכולות דו-קוטביות מתקדמות, עמד במרכז הצמיחה האקספוננציאלית של הניתוחים הלפרוסקופיים. חלק מהפופולריות ההולכת וגוברת של מכשירים אלו היא העובדה שהם משמשים כיום לעתים בניתוחים פתוחים ואף בניתוחים בנרתיק. 6
התקנים דו-קוטביים כגון LigaSure™, Gyrus PKS™ ו-EnSeal® מספקים דימום דם בכלי עד 7 מ"מ. הם מספקים מתח נמוך, יש להם משוב מבוסס עכבה כדי לשנות את האנרגיה הנמסרת, ומווסתים את טמפרטורת הרקמה מתחת ל-100 מעלות. האנרגיה הדו-קוטבית הנמסרת לפיכך גורמת לדנטורציה של הקולגן והאלסטין בדופן כלי הדם. רקמה דנטורטית, התנגדות רקמות ולחץ אוטמים את דופן כלי הדם בתהליך הנקרא קרישה של הצומת. מכשירים אלה מפחיתים התפשטות תרמית, חריכה והידבקות בהשוואה למכשירים דו-קוטביים קונבנציונליים. עם זאת, חלק מהמכשירים הללו דורשים ציוד אלקטרו-כירורגי מיוחד והם יקרים. 7
LigaSure (Covidien) מספקת צורת גל דו קוטבית רציפה עם מנגנון חיתוך משולב. GyrusPK (Gyrus ACMI) מספקת צורת גל דו-קוטבית פעימה המאפשרת קירור רקמות וקצה המכשיר במהלך שלב הפסקת האנרגיה, אך חסרה יכולת חיתוך. ל-Enseal (Ethicon) יש חלקיקים מוליכים בגודל ננו שמתעלים אנרגיה ושולטים בטמפרטורה בין הלסתות. כמו LigaSure, הוא רב תכליתי עם I-Blade™ לחיתוך רקמות אטומות.
למכשירים הרמוניים יש גביש פיזואלקטרי בטלפון הממיר אנרגיה חשמלית לאנרגיה קולית. אנרגיה זו מועברת ללהבים הנעים בקצה המכשיר, מה שגורם להם לרטוט בתדר של 55,000 הרץ. קצה המכשיר נחתך מכנית עם מידה מסוימת של קרישה תרמית צדדית להמוסטזיס. אין זרם פעיל ברקמה. למכשירים הרמוניים יש את היתרון שהם קרירים יותר (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
